Juíza impede exclusão de aposentada de plano de saúde até alta médica

A juíza Simone de Figueiredo, da 8ª vara Cível do Foro Regional de Santana, em São Paulo, determinou que operadora de plano de saúde mantenha aposentada vinculada a contrato coletivo empresarial até a efetiva alta médica, mesmo após o término do prazo legal de permanência no plano .

A magistrada considerou que a interrupção da cobertura durante tratamento contínuo de osteoartrose grave nos joelhos poderia comprometer a saúde da beneficiária. Com fundamento no Tema 1.082 do STJ , entendeu que a assistência deve ser preservada enquanto houver necessidade médica, desde que a paciente continue pagando integralmente as mensalidades .

Juíza manda plano de saúde custear tratamento oncológico fora do rol da ANS

A autora trabalhou por mais de 36 anos na Avon Cosméticos, de fevereiro de 1982 a maio de 2018, quando foi dispensada sem justa causa. Após o desligamento, permaneceu vinculada ao plano de saúde coletivo empresarial, assumindo o pagamento integral das mensalidades.

Posteriormente, foi informada pela operadora de que seu período de permanência no plano se encerraria em 31 de julho de 2026.

Na ação, a beneficiária relatou que realiza tratamento ortopédico contínuo desde 2008, em razão de osteoartrose grave em ambos os joelhos, com importantes limitações funcionais.

Segundo relatório médico, ela necessita de procedimentos periódicos de viscossuplementação para conter a evolução da doença. O profissional responsável atestou que a continuidade do tratamento é imprescindível para evitar o agravamento das dores e a perda significativa da capacidade funcional.

Diante disso, a aposentada pediu a manutenção do plano até a alta médica, comprometendo-se a continuar pagando integralmente as mensalidades.

Em defesa, a operadora sustentou que o Tema 1.082 do STJ não seria aplicável ao caso, pois o contrato coletivo continuava vigente e a exclusão da beneficiária decorria do término do prazo legal de permanência previsto nos arts. 30 e 31 da lei 9.656/98 , e não da rescisão do contrato.

Também alegou que a gestão cadastral competia à ex-empregadora, que deveria integrar a ação.

Ao analisar o caso, a juíza rejeitou os argumentos da operadora sobre sua ilegitimidade para responder à ação e a necessidade de inclusão da ex-empregadora no processo.

Segundo a magistrada, a operadora responde diretamente pela assistência prestada aos beneficiários, incluindo a autorização e o custeio dos procedimentos médicos. Já a antiga empregadora, na condição de estipulante do contrato coletivo, atua na intermediação e representação do grupo, o que não justifica sua inclusão na ação .

No mérito, a juíza destacou que os documentos apresentados comprovam a gravidade da osteoartrose bilateral e a necessidade de tratamento contínuo, cuja interrupção poderia provocar agravamento das dores e perda significativa da capacidade funcional da paciente.

A magistrada fundamentou a decisão no Tema 1.082 do STJ, segundo o qual a operadora de plano de saúde coletivo, mesmo após a rescisão unilateral regular do contrato, deve assegurar a continuidade da assistência a beneficiário internado ou em tratamento médico indispensável à sobrevivência ou à integridade física, até a alta médica, mediante pagamento integral das mensalidades.

Embora o caso envolva o encerramento do prazo legal de permanência de ex-empregada, e não a rescisão do contrato coletivo, a juíza entendeu que as situações produzem consequências semelhantes para o paciente em tratamento.

"O término do período de extensão temporária do plano coletivo do ex-empregado produz o mesmo impacto material de desamparo assistencial verificado na rescisão imotivada. A interrupção abrupta do custeio médico de paciente em tratamento continuado vulnera o conteúdo protetivo do artigo 35-F da Lei nº 9.656/1998 e as exigências da boa-fé objetiva."

Diante disso, a juíza julgou procedente o pedido e confirmou a tutela de urgência anteriormente concedida, determinando que a operadora mantenha a aposentada no plano coletivo empresarial, nas mesmas condições de cobertura médico-hospitalar, até a efetiva alta médica.

A manutenção ficou condicionada ao pagamento integral e regular das mensalidades, conforme os valores e critérios aplicáveis à categoria e à faixa etária da beneficiária.

A magistrada também determinou que a operadora disponibilize os boletos para pagamento, sob pena de incidência da multa já fixada na decisão liminar.

A obrigação permanecerá enquanto durar o tratamento prescrito, podendo cessar com a alta médica definitiva ou em caso de inadimplência, observadas as condições legais.

O advogado Gustavo de Melo Sinzinge r, do escritório Sinzinger Advocacia , atuou na causa.

Contrato cobria apenas três familiares; operadora deverá aplicar índices da ANS e devolver valores cobrados em excesso.

Falta de embasamento contábil e atuarial levou à suspensão dos reajustes por sinistralidade e VCMH; operadora deverá aplicar os índices autorizados pela ANS desde 2012.

Juíza determinou tratamento ABA em clínica mais próxima da casa da paciente.

2ª seção fixou tese de que a resilição unilateral pela operadora é válida quando apresentada motivação idônea; prevaleceu o voto do relator Raul Araújo.

3ª turma aplicou tese que garante continuidade de tratamento essencial.

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