Plano terá de fornecer medicamento fora do rol da ANS a criança

A 3ª turma do Núcleo 4.0 em Segundo Grau do TJ/SP manteve a obrigação de uma operadora de plano de saúde fornecer e custear o medicamento canaquinumabe (Ilaris) a uma criança diagnosticada com síndrome autoinflamatória com febre recorrente (SURF). O colegiado considerou que, embora o tratamento não esteja previsto no rol da ANS para a doença, foram preenchidos os requisitos estabelecidos pelo STF para a cobertura de medicamentos não incorporados à lista.

Segundo os autos, a paciente apresenta episódios de febre alta, dores articulares e manifestações cutâneas, além de histórico de infecções recorrentes, incluindo meningites e pneumonias.

A criança já havia realizado tratamentos com anti-inflamatórios, corticosteroides, colchicina e tocilizumabe, sem controle satisfatório das crises. O último medicamento também provocou reação alérgica, levando à interrupção de seu uso.

Diante do quadro clínico, a médica responsável prescreveu o canaquinumabe para controlar a atividade inflamatória e prevenir complicações.

A operadora, entretanto, negou a cobertura sob o argumento de que o medicamento não constava do rol da ANS para a enfermidade.

Em primeira instância, a Justiça determinou o fornecimento integral do tratamento, na dosagem e periodicidade prescritas, enquanto houvesse indicação médica. A sentença também fixou indenização de R$ 5 mil por danos morais.

A operadora recorreu, alegando, entre outros pontos, que o medicamento era de uso domiciliar, tinha indicação fora da bula para a doença e não preenchia os requisitos para cobertura obrigatória.

Relatora do caso, a juíza substituta em segundo grau Mara Regina D'Agnessa Trippo Kimura aplicou os critérios estabelecidos pelo STF no julgamento da ADIn 7.265 , que tratou da cobertura de procedimentos e tratamentos não previstos no rol da ANS.

A magistrada destacou que a prescrição estava fundamentada no histórico clínico da paciente e que a operadora não havia indicado alternativa terapêutica igualmente eficaz e segura prevista no rol.

Também considerou estudos científicos e notas técnicas do Natjus favoráveis ao uso do canaquinumabe em síndromes de febre recorrente, além do registro do medicamento na Anvisa.

Para a relatora, o conjunto documental era suficiente para analisar a eficácia e a segurança do tratamento, dispensando a realização de perícia ou nova consulta técnica.

O colegiado também afastou o argumento de que o medicamento poderia ser excluído da cobertura por ser de uso domiciliar. Segundo o voto, embora o canaquinumabe seja administrado por injeção subcutânea, sua aplicação exige orientação e treinamento, o que permite equipará-lo a medicamento de uso ambulatorial.

Apesar de manter a obrigação de custear o tratamento, o Tribunal excluiu, de ofício, a condenação de R$ 5 mil por danos morais.

A relatora constatou que a paciente havia solicitado apenas o fornecimento do medicamento, sem formular pedido de indenização na petição inicial.

Assim, considerou que a sentença ultrapassou os limites da demanda, em desacordo com os artigos 141 e 492 do CPC .

O colegiado também acolheu o recurso da advogada da paciente para fixar os honorários advocatícios em 10% sobre o valor atualizado da causa, calculado com base no custo estimado de 12 meses de tratamento, de R$ 473.989,08.

Para o juiz, a definição do tratamento adequado cabe ao médico assistente, e não à operadora de saúde, especialmente diante do risco de agravamento irreversível da função respiratória do beneficiário.

Medicamento Rinvoq, prescrito para dermatite atópica grave, custa, em média, entre R$ 6 mil e R$ 8 mil por caixa.

Juíza deu prazo de cinco dias para custeio do tratamento e fixou indenização de R$ 3 mil por danos morais.

Por maioria, Supremo reconheceu a taxatividade mitigada do rol da ANS, estabelecendo parâmetros objetivos para exceções.

Advogada trabalhista desde 2008, escritório próprio, ampla experiência em processos trabalhistas, audiências, recursos TRT's e no Tribunal Superior do Trabalho, foco em Recurso de Revista. AUDIÊNCIAS TRABALHISTAS: somente online.

FREDERICO SOUZA HALABI HORTA MACIEL SOCIEDADE INDIVIDUAL DE ADVOCACIA