TJ/SP: Plano não deve reembolsar gestante que escolheu equipe obstétrica

A 1ª câmara de Direito Privado do TJ/SP manteve sentença que negou a beneficiária de plano de saúde o reembolso integral das despesas com equipe obstétrica particular contratada para realização de parto normal humanizado .

Por unanimidade, o colegiado entendeu que não houve comprovação de insuficiência da rede credenciada ou de negativa de atendimento. Segundo a decisão, a escolha de profissionais por preferência pessoal, embora legítima, não autoriza o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede, nem caracteriza falha na prestação do serviço capaz de justificar indenização por danos morais.

Plano ressarcirá após negar cesárea de urgência durante carência

A beneficiária ajuizou ação contra a operadora de plano de saúde buscando o reembolso integral das despesas com equipe obstétrica particular e indenização por danos morais.

Alegou que a rede credenciada não oferecia profissionais aptos a assegurar a realização de parto vaginal humanizado, motivo pelo qual teria sido necessário contratar uma equipe particular.

Em primeira instância, o juízo da 1ª vara da comarca de São Pedro/SP julgou os pedidos improcedentes.

Ao recorrer, a beneficiária sustentou que a contratação decorreu da insuficiência da rede assistencial e da ausência de alternativa adequada. Pediu a reforma da sentença ou, subsidiariamente, sua anulação para reabertura da instrução processual.

Ausência de provas da insuficiência da rede credenciada

Relator do recurso, desembargador Alberto Gosson , explicou que o atendimento deve ocorrer, preferencialmente, na rede credenciada. Contudo, conforme o art. 4º da resolução normativa 566/22 da ANS, cabe reembolso integral das despesas com profissionais particulares quando não houver prestador credenciado apto a oferecer atendimento adequado, enquanto persistir a insuficiência da rede.

No caso, porém, o relator destacou que a beneficiária não comprovou ter procurado profissionais credenciados e recebido negativa de atendimento ou informação de que não havia médicos habilitados à realização do parto normal.

Observou que os documentos apresentados indicavam apenas comunicações incompletas, realizadas muito próximo à data do parto, sem demonstrar buscas efetivas por profissionais da rede ao longo da gestação. Outras comunicações ocorreram após o procedimento e tratavam, principalmente, do pedido de reembolso.

Preferência por médica particular não obriga reembolso integral

O desembargador reconheceu a legitimidade da preferência pelo parto normal humanizado, mas ressaltou que não havia provas de que a operadora tivesse impedido essa modalidade de atendimento ou recusado cobertura.

Destacou que os documentos indicavam a existência de estabelecimentos e profissionais credenciados para assistência obstétrica, sem comprovação de que a condição gestacional da autora exigisse atendimento especializado ou de que os profissionais disponíveis fossem incapazes de realizar o parto pretendido.

Também afastou o argumento relacionado à distância dos prestadores, pois o procedimento ocorreu em hospital credenciado, localizado a aproximadamente 30 quilômetros da residência da beneficiária, sem objeção concreta à localização.

Para o relator, os elementos dos autos indicavam que a contratação da equipe particular decorreu da preferência pela obstetra que já acompanhava a gestante, e não de falha da operadora. A profissional, inclusive, havia emitido solicitação prévia de reembolso referente à assistência ao parto .

Assim, concluiu que a escolha pessoal, embora legítima, não assegura o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada.

O escritório Mascarenhas Barbosa Advogados atua no caso.

Magistrado entendeu que aplicação em clínica não afasta exclusão de cobertura de medicamento de uso domiciliar.

Valor passou de R$ 84 mil para R$ 55,8 mil após juíza identificar ausência de justificativa atuarial para reajustes aplicados ao contrato.

Desembargador identificou indícios de abusividade no aumento e risco de a beneficiária perder a cobertura por dificuldades financeiras.

Operadora alegava carência de 300 dias e limitação da cobertura às primeiras 12 horas de atendimento.

TJ/SP entendeu que operadora não notificou a beneficiária, não comprovou substituição equivalente nem autorização da ANS para redução da rede credenciada.

Nosso escritório é formado por uma equipe de advogados especializados, nas áreas mais demandas do direito, como direito civil, trabalhista, previdenciário e família. Assim, produzimos serviços advocatícios e de consultoria jurídica de qualidade, com muito conhecimento técnico e jurídico. A...

FREDERICO SOUZA HALABI HORTA MACIEL SOCIEDADE INDIVIDUAL DE ADVOCACIA

Advogada trabalhista desde 2008, escritório próprio, ampla experiência em processos trabalhistas, audiências, recursos TRT's e no Tribunal Superior do Trabalho, foco em Recurso de Revista. AUDIÊNCIAS TRABALHISTAS: somente online.