TJ/PE limita reajuste de plano empresarial contratado por família

A 8ª câmara Cível Especializada do TJ/PE manteve, por unanimidade, sentença que equiparou um plano de saúde empresarial contratado por cinco integrantes de uma mesma família a um plano individual ou familiar. O colegiado entendeu que, apesar da modalidade contratual, não havia efetiva coletividade de beneficiários vinculados à atividade da empresa contratante, caracterizando um contrato coletivo atípico, conhecido como “falso coletivo”.

O caso envolve um plano de saúde contratado em junho de 2020 na modalidade coletivo empresarial, por intermédio de uma pessoa jurídica. Entretanto, os únicos beneficiários eram um casal e seus três filhos.

Os contratantes ajuizaram ação revisional sustentando que o plano não apresentava as características de uma contratação coletiva empresarial. Por isso, pediram a aplicação dos índices máximos de reajuste anual autorizados pela ANS para os planos individuais ou familiares, além da restituição dos valores pagos a maior.

Em primeira instância, os pedidos foram julgados procedentes. A sentença reconheceu a natureza coletiva atípica do contrato e determinou a substituição dos reajustes anuais aplicados pela operadora pelos índices máximos autorizados pela ANS para planos individuais ou familiares, desde a origem da contratação.

Também manteve os reajustes por mudança de faixa etária previstos contratualmente e determinou a restituição simples das diferenças pagas a maior, observada a prescrição de três anos.

A operadora recorreu, alegando cerceamento de defesa pela ausência de perícia técnico-atuarial. No mérito, defendeu a regularidade da contratação empresarial e dos reajustes aplicados aos planos com até 29 beneficiários, inclusive aqueles relacionados à sinistralidade e à variação dos custos médico-hospitalares.

Também sustentou que os percentuais eram necessários à preservação do equilíbrio econômico-financeiro e atuarial do contrato.

Ao analisar o recurso, o relator, desembargador Djalma Andrelino Nogueira Junior, afastou a alegação de cerceamento de defesa.

Segundo o magistrado, a controvérsia não exigia a verificação dos cálculos atuariais utilizados pela operadora, mas a definição da natureza jurídica do contrato, questão que poderia ser resolvida com base nos documentos apresentados.

O relator destacou que o número reduzido de beneficiários, isoladamente, não descaracteriza um plano coletivo empresarial. No caso, porém, considerou que a composição exclusivamente familiar e a ausência de uma coletividade decorrente da atividade empresarial justificavam o reconhecimento do contrato coletivo atípico.

O desembargador citou precedentes do STJ que admitem, excepcionalmente, a equiparação de planos coletivos com número reduzido de participantes aos planos individuais ou familiares.

Também mencionou a resolução normativa 557/22 da ANS, que prevê a equiparação, para todos os efeitos legais, de contratos coletivos empresariais celebrados ou mantidos em desacordo com os requisitos regulamentares.

O relator ressaltou que a decisão não determina a migração dos beneficiários para outro plano, mas a aplicação das regras jurídicas e regulatórias dos contratos individuais ou familiares ao vínculo existente.

Com esse entendimento, considerou incompatível com a natureza reconhecida do contrato a aplicação dos reajustes anuais próprios dos planos coletivos, incluindo aqueles baseados em sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares.

Assim, manteve a substituição desses percentuais pelos índices máximos autorizados pela ANS para planos individuais ou familiares.

Os reajustes decorrentes de mudança de faixa etária, contudo, foram preservados, desde que regularmente previstos e observados os critérios normativos.

O colegiado também manteve a condenação da operadora à restituição simples das diferenças pagas a maior em decorrência dos reajustes afastados.

A devolução ficou limitada aos pagamentos realizados a partir de 9 de fevereiro de 2023, em razão da prescrição trienal, conforme o Tema 610 do STJ.

Os valores serão apurados no cumprimento de sentença, mediante comparação entre as mensalidades efetivamente pagas e aquelas que seriam devidas com a aplicação dos índices da ANS.

O escritório Iris Novaes Advocacia patrocina a causa.

7ª câmara concluiu que contrato empresarial com cinco integrantes da mesma família deve seguir índices da ANS para planos individuais.

Colegiado entendeu que contrato coletivo empresarial com apenas quatro beneficiários da mesma família configura "falso coletivo", devendo seguir os índices de reajuste autorizados pela ANS para planos individuais.

Tribunal condenou operadora médica por correções abusivas na mensalidade.

Colegiado considerou reajustes abusivos e aplicou índice da ANS.

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