Plano deve cobrir mamoplastia após perda de peso sem bariátrica? STJ julga

A 1ª turma do STJ começou a julgar se o Planserv, plano de saúde dos servidores da Bahia, deve custear mamoplastia bilateral com prótese a beneficiária que perdeu peso sem passar por cirurgia bariátrica.

A beneficiária buscou autorização e custeio do procedimento sob o argumento de que a cirurgia teria finalidade reparadora em razão de ptose mamária, caracterizada pela queda das mamas, dermatite e sofrimento psíquico após a perda de peso.

Diante da recusa administrativa, ela impetrou mandado de segurança. O TJ/BA negou o pedido por considerar que os documentos apresentados não demonstraram o enquadramento do caso nas exceções regulamentares e, consequentemente, o direito à cobertura. A Corte também apontou divergência entre os relatórios particulares e a avaliação administrativa.

A controvérsia envolve o alcance das exceções previstas na regulamentação do Planserv, que, em regra, exclui cirurgias plásticas com finalidade estética ou social. Nos casos de ptose mamária decorrente de grande emagrecimento, a norma prevê cobertura quando há complicações clínicas após cirurgia bariátrica, procedimento ao qual a beneficiária não foi submetida.

Em sessão nesta terça-feira, 3, o relator do caso, ministro Sérgio Kukina, afirmou que as exceções previstas no art. 16 do decreto estadual 11.257/08 devem ser interpretadas restritivamente. Para S. Exa., a exigência de cirurgia bariátrica anterior não pode ser desconsiderada para ampliar as hipóteses de cobertura.

No caso, concluiu que a beneficiária não demonstrou direito líquido e certo ao procedimento pela via do mandado de segurança, pois sua situação não se enquadra nas circunstâncias admitidas pela regulamentação.

Embora tenha reconhecido a angústia da paciente e o desconforto com as alterações corporais após o emagrecimento, Kukina considerou que a recusa do Planserv respeitou os limites da regulamentação e votou por negar provimento ao recurso.

Ao final, o julgamento foi suspenso por pedido de vista da ministra Regina Helena Costa.

Na Justiça, a beneficiária contou que possui nódulos mamários bilaterais, que podem evoluir para tumor maligno. Por isso, seu médico indicou a cirurgia que, inicialmente, foi negada pelo plano.

Decisão é do TJ/MS. Por maioria, o colegiado entendeu que tal cirurgia não ostenta caráter estético.

Decisão é do TJ/SP. Tribunal frisou que cirurgia não tinha fins estéticos, mas era um procedimento complementar à redução de estômago.

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