TJ/SP reconhece falso coletivo em plano de saúde empresarial

Um plano de saúde empresarial contratado por oito pessoas da mesma família foi reconhecido como falso coletivo pela 3ª turma do Núcleo 4.0 do TJ/SP. O colegiado determinou a substituição dos reajustes pelos índices da ANS para planos individuais e familiares, por entender que não havia uma coletividade efetiva. A operadora também deverá restituir os valores pagos a mais pela beneficiária.

A ação foi ajuizada pela segurada para questionar os reajustes aplicados a um plano de saúde coletivo empresarial que abrangia oito pessoas do mesmo núcleo familiar. Ela sustentou que, embora formalmente empresarial, o contrato não possuía uma coletividade efetiva e deveria receber tratamento de plano individual ou familiar.

Também contestou os aumentos por sinistralidade e VCMH - variação dos custos médico-hospitalares, alegando que a operadora não demonstrou de forma clara os critérios e cálculos utilizados.

Por isso, pediu a aplicação dos índices autorizados pela ANS e a restituição dos valores pagos a maior. Em 1º grau, os pedidos foram julgados improcedentes, e a beneficiária recorreu.

Ao analisar o recurso, a relatora, juíza substituta Mara Regina D'Agnessa Trippo Kimura, explicou que anteriormente afastava a aplicação da tese do falso coletivo a contratos empresariais com menos de 30 beneficiários. No entanto, diante de orientações recentes do STJ e do próprio TJ/SP sobre a matéria, mudou seu entendimento e passou a admitir esse enquadramento em hipóteses excepcionais.

No caso, considerou que o contrato abrangia apenas oito pessoas da mesma família, sem vínculo laboral representativo, o que evidenciava a ausência de uma coletividade efetiva. Ressaltou que o número reduzido de beneficiários, isoladamente, não caracteriza falso coletivo, mas que a composição exclusivamente familiar justificava esse enquadramento.

"Nessa toada, a roupagem formal de plano coletivo não pode se sobrepor à realidade fática subjacente. Quando a contratação se destina, concretamente, a restrito grupo de pessoas, sem a efetiva base coletiva que legitime o regime jurídico dos planos coletivos empresariais, resta caracterizada a hipótese identificada pela jurisprudência como 'falso coletivo'".

Ressaltou que o número reduzido de beneficiários, isoladamente, não caracteriza falso coletivo, mas que a composição exclusivamente familiar justificava esse enquadramento.

A relatora esclareceu que a decisão não declarou a invalidade da cláusula contratual de reajuste em si, uma vez que esses critérios são admitidos, em regra, nos contratos coletivos. A aplicação dos parâmetros dos planos individuais e familiares fica assegurada enquanto o contrato mantiver a configuração de falso coletivo.

Ao reconhecer o falso coletivo, a relatora votou pela substituição dos reajustes por sinistralidade e VCMH pelos índices anuais autorizados pela ANS para planos individuais e familiares, desde o início do contrato, em 2023.

Com a reforma da sentença e o acolhimento parcial dos pedidos, a operadora deverá restituir, de forma simples, os valores pagos a maior, respeitada a prescrição de três anos.

Os demais integrantes do colegiado acompanharam o entendimento, e o recurso foi parcialmente provido por unanimidade.

O escritório Sinzinger Advocacia atuou pela beneficiária.

Colegiado reconheceu contrato como "falso coletivo" e determinou aplicação dos índices da ANS para planos individuais, além da devolução de valores pagos a mais.

Turma Recursal considerou que contrato formado essencialmente por familiares não apresentava coletividade efetiva e determinou a devolução dos valores cobrados em excesso.

Para o Tribunal, mesmo sem aplicação automática dos índices da ANS a planos coletivos, a disparidade entre os valores cobrados pela operadora e os definidos pela ANS justifica a medida.

Nosso escritório é formado por uma equipe de advogados especializados, nas áreas mais demandas do direito, como direito civil, trabalhista, previdenciário e família. Assim, produzimos serviços advocatícios e de consultoria jurídica de qualidade, com muito conhecimento técnico e jurídico. A...

David Feliciano de Lima Correspondência Jurídica em Todo o Brasil - Especialista em Direito Bancário David Feliciano de Lima é advogado inscrito na OAB/RJ sob o nº 126.110, com mais de dez anos de dedicação exclusiva à correspondência jurídica em todo o território nacional, com foco em...